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膽總管結(jié)石的發(fā)生與環(huán)境、飲食等因素密切相關(guān),并隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的提升及生活水平的改善,膽總管結(jié)石發(fā)病率逐年升高,嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)可替代傳統(tǒng)手術(shù)對膽總管結(jié)石患者進(jìn)行氵臺療,該技術(shù)對于機(jī)體耐受能力較差患者較為適用。但該手術(shù)具有創(chuàng)傷,在術(shù)后有較多并發(fā)癥發(fā)生。在臨床氵臺療中有十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合,各鏡相互補(bǔ)充,組合模式較多,不能完全替代。內(nèi)鏡下切開取石與球囊擴(kuò)張取石是氵臺療膽總管結(jié)石的主要辦法,都具有一定的取石成功率、且創(chuàng)傷較小,但各自都具有一定的局限性,引起多種并發(fā)癥。內(nèi)鏡下十二指腸ru頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)則是在 EST 基礎(chǔ)上應(yīng)用球囊擴(kuò)張?jiān)?加操作空間的一種手術(shù)方法 。江西膽道取石球囊
目前膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石方法主要是通過球囊取石或網(wǎng)籃取石。部分患者結(jié)石處理需兩種方法聯(lián)合使用才能達(dá)到氵臺療目的。國外對于優(yōu)先球囊或網(wǎng)籃取石沒有統(tǒng)一規(guī)定,如歐洲及日本優(yōu)先球囊,美國優(yōu)先網(wǎng)籃。目前,我國在優(yōu)先球囊或網(wǎng)籃在ERCP氵臺療的指南尚未明確規(guī)定。本研究發(fā)現(xiàn),取石球囊取石需要時間短于取石網(wǎng)籃,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。原因考慮以下:首先操作上網(wǎng)籃進(jìn)入膽管時因十二指腸鏡與膽管走形有一定角度呈銳角,如果孚乚頭切開較小,網(wǎng)籃相對進(jìn)入膽道困難,耗時較長。相反取石球囊因循導(dǎo)絲容易進(jìn)入膽道。其次網(wǎng)籃取石抓取結(jié)石相對較復(fù)雜,因膽管角度或結(jié)石在膽總管下段以及結(jié)石過大過小都可造成不易抓取。取石球囊在結(jié)石上方充盈球囊順勢取石,操作簡單。根據(jù)本研究結(jié)果,對于年齡大、基礎(chǔ)疾病多、不宜過大切開孚乚頭且結(jié)石較小,操作時間越短患者安全性越高且并發(fā)癥越少,取石球囊取石是理想選擇。廣西醫(yī)療取石球囊內(nèi)鏡下ru頭大球囊擴(kuò)張術(shù)( ESLBD) 使用ru頭括約肌開口擴(kuò)大,可保留ru頭括約肌功能。
細(xì)徑膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者,條件允許情況下選擇腹腔鏡膽囊切除、ERCP球囊擴(kuò)張取石氵臺療,有助于減少出血、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道狹窄及反流性膽管炎等并發(fā)癥,使手術(shù)更加安全、有效。在臨床實(shí)踐中,細(xì)徑膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石目前主要氵臺療方式有以下三種:①LC+術(shù)前、術(shù)中或者術(shù)后內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+球囊擴(kuò)張或者EST取石術(shù),該術(shù)式對氵臺療細(xì)徑膽管結(jié)石有效且安全,球囊擴(kuò)張可達(dá)15mm,可造影確診,多次取石,取石成功率可達(dá)97.5%~100%,且無需切開括約肌,減少出血與穿孔的風(fēng)險,但亦有研究指出,球囊擴(kuò)張時可能壓迫胰管,增加并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險;②LC+經(jīng)膽囊管探查取石術(shù),該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為無需切開膽管,無膽瘺和放置T管帶來的相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險,住院時間短,積極經(jīng)濟(jì)效益高,但該方法蕞主要的就是取石難度大,影響取石成功因素較多,局限性較大;③LC+膽囊管切開取石+T管造影引流或者一期縫合術(shù),是目前膽道外科醫(yī)生蕞常用的一種術(shù)式。
ERCP指引下sEST+球囊擴(kuò)張氵臺療JPDD合并膽總管結(jié)石安全、有效,但老年患者應(yīng)激、炎癥反應(yīng)更強(qiáng)。JPDD使胰膽管受壓,膽管解剖位置改變,給ERCP氵臺療膽總管結(jié)石帶來諸多風(fēng)險與困難。孚乚頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy,EST)是膽總管結(jié)石經(jīng)典氵臺療手段,但存在穿孔、出血、孚乚頭括約肌功能毀損、胰腺炎等并發(fā)癥;而孚乚頭括約肌小切開(smallendoscopicsphincterotomy,sEST)聯(lián)合球囊擴(kuò)張,可有效提高一次性取石成功率,增加手術(shù)安全性。老年患者常伴糖尿病、高xue壓等疾病,且自身臟器出現(xiàn)退行性變化,故手術(shù)風(fēng)險大。已有研究報道,sEST聯(lián)合球囊擴(kuò)張氵臺療老年膽總管結(jié)石安全、有效;但未進(jìn)行對比研究?;诖?,本研究比較ERCP指引下sEST+球囊擴(kuò)張氵臺療老年與非老年JPDD合并膽總管結(jié)石的效果。網(wǎng)籃更加牢固,牽拉力更強(qiáng),在結(jié)石較大和膽管明顯擴(kuò)張時更有利。
ERBD優(yōu)點(diǎn):(1)將膽汁引流至十二指腸內(nèi),貼近生理狀態(tài);(2)無帶管的痛苦,不影響正常的生活;(3)可能會使大結(jié)石變得更小、碎裂(結(jié)石與內(nèi)支撐管長期摩擦后體積縮?。?,甚至自動排石可能。ERBD缺點(diǎn):(1)支架堵塞,需要二次干預(yù);(2)無法觀察到膽汁引流量及性質(zhì);(3)再發(fā)膽管炎;(4)支架移位、脫落。ERBD早期并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、PEP、膽管炎、穿孔和出血;遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括支架阻塞、遷移,多發(fā)生在術(shù)后3~6個月。早期并發(fā)癥多因ERCP過程中行EST、球囊擴(kuò)張、網(wǎng)籃取石術(shù)等復(fù)雜的操作過程導(dǎo)致,而ERBD本身組織傷害程度小,早期并發(fā)癥發(fā)生率很低,二期手術(shù)zhi療能夠避免支架遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡下診療膽總管結(jié)石,EPBD與EST的 療效具有可比性。江西膽道取石球囊
經(jīng)氣管鏡下xing氣道取石球囊封堵術(shù)診療不明原因致死性大咯血,能夠使患者的病情及時的到控制。江西膽道取石球囊
腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+術(shù)中膽道鏡取石術(shù)+膽總管一期縫合或T管引流:全身麻醉后,取頭高腳低15-20°,左傾10-15°,常規(guī)建立氣腹,按四孔法臍部、右側(cè)腋前線、右側(cè)鎖骨中心、劍突下2mm分別置放10mm、5mm、5mm、10mmTrocar,解剖膽囊三角,游離膽囊管、膽囊動脈后用Hemalock夾夾閉后離斷,然后切除膽囊。在膽囊管匯入膽總管平面上下采用電鉤或剪刀打開膽總管,送入膽道鏡,采用沖洗、取石籃取石取出膽管結(jié)石,膽道鏡探查結(jié)石是否取凈、膽總管下端是否通暢,判斷肝外膽管有無結(jié)石殘留或狹窄,如通暢直接采用4-0Vicryl可吸收縫線一期縫合膽總管,如懷疑肝外膽管可疑結(jié)石殘留、膽總管直接<8mm或炎性狹窄即選擇放置T管。在溫氏孔置放腹腔引流管,腹腔引流管、T管分別經(jīng)腋前線和右側(cè)鎖骨中線上戳孔引出,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后觀察,如無膽漏及腹腔gan染,腹腔引流管術(shù)后3天內(nèi)拔除。如放置T管,應(yīng)在放置6周后行T管造影決定T管的拔除與否。江西膽道取石球囊