杭州中小醫(yī)院護(hù)理電子病歷使用方法

電子病歷主要功能有哪些？1、結(jié)構(gòu)化存儲；2、病歷模板庫；3、必填項(xiàng)檢查；4、支持各種醫(yī)學(xué)表達(dá)式(例如月經(jīng)史、胎心、齲齒位置的公式表述)。5、支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能；6、支持修改痕跡保留，保留各級醫(yī)生的修改痕跡；7、時(shí)效控制機(jī)制，采用工作流主推模式，任務(wù)自動提示，及時(shí)提醒和催促醫(yī)務(wù)人員，按時(shí)、按質(zhì)、按量完成病歷書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時(shí)書寫；8、支持?jǐn)?shù)據(jù)元素綁定、實(shí)現(xiàn)了多文檔同步刷新技術(shù)；9、表格處理能力(可以方便的制作表格病歷)，支持表格嵌套、合并單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內(nèi)插入元素、表格寬度手動或自動調(diào)整；10、對用戶輸入的內(nèi)容進(jìn)行檢查，包括：病歷內(nèi)容的規(guī)范性、邏輯性、 數(shù)據(jù)格式的有效性等。電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或是功能統(tǒng)稱。杭州中小醫(yī)院護(hù)理電子病歷使用方法

有了以電子病歷為中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個(gè)急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計(jì)算機(jī)，這樣計(jì)算機(jī)就會立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時(shí)醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項(xiàng)目單。檢查完成后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會診。上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出醫(yī)療方案。電子病歷和計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個(gè)醫(yī)療會診的時(shí)間有效縮短，質(zhì)量有效提高。杭州中小醫(yī)院護(hù)理電子病歷使用方法電子病歷管理系統(tǒng)并不單單是具體的業(yè)務(wù)系統(tǒng)。

在國內(nèi)，人們一般只使用“電子病歷”一詞來表達(dá)上述不同概念，在幾個(gè)概念之間沒有直接的區(qū)分。當(dāng)人們在醫(yī)院內(nèi)部的背景下討論電子病歷時(shí)，指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的電子病歷；當(dāng)在區(qū)域醫(yī)療信息化范圍內(nèi)討論時(shí)，指的是的電子健康記錄。按照前述的電子病歷定義，醫(yī)院內(nèi)部電子病歷的實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的計(jì)算機(jī)信息化，而電子健康記錄則是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化和區(qū)域信息共享。由此可見，電子病歷的發(fā)展將是一個(gè)漫長的過程。在醫(yī)院內(nèi)部，電子病歷不是一個(gè)單獨(dú)的系統(tǒng)，它建立在各類臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)展的基礎(chǔ)上，臨床信息系統(tǒng)構(gòu)成了電子病歷的信息源。醫(yī)生工作站作為臨床信息系統(tǒng)的重要部分和電子病歷系統(tǒng)的中心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷較重要的展現(xiàn)載體。

病歷是病人在醫(yī)院診斷醫(yī)療全過程的原始記錄，其包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等。電子病歷（EMR）不只指靜態(tài)病歷信息，還包括提供的相關(guān)服務(wù)。是以電子化方式管理的有關(guān)個(gè)人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，涉及病人信息的采集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。有關(guān)醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄， 該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。電子病歷可記錄的內(nèi)容包括：病人的姓名、性別等自然信息。

電子病歷的功能特征概括為8個(gè)方面：（1）當(dāng)醫(yī)療需要時(shí)，隨時(shí)隨地提供安全、可靠、實(shí)時(shí)地訪問病人健康記錄的能力；（2） 采集和管理就診和長期的健康記錄信息；（3）起到醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)生的主要信息源作用；（4）輔助為病人或病人組制訂診療計(jì)劃和提供循證醫(yī)療；（5） 采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績管理的數(shù)據(jù)；（6）采集用于病案和醫(yī)療支付的病人健康相關(guān)信息；（7）提供縱向、適當(dāng)過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報(bào)告和流行病學(xué)活動。（8） 支持臨床試驗(yàn)和循證研究。電子病歷系統(tǒng)采用了結(jié)構(gòu)化、模塊化結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)。中小醫(yī)院專科電子病歷優(yōu)點(diǎn)

電子病歷系統(tǒng)具備智能知識庫，輔助醫(yī)生確立醫(yī)療方案。杭州中小醫(yī)院護(hù)理電子病歷使用方法

電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息。電子病歷是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關(guān)聯(lián)、及時(shí)獲取等特征，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)工作記錄。杭州中小醫(yī)院護(hù)理電子病歷使用方法