浙江數(shù)字化醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件

建立科學的支付標準是醫(yī)保支付制度變革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。按照什么樣的價格標準支付，按照什么樣的數(shù)量標準支付，按照什么樣的質(zhì)量標準支付，構(gòu)成了醫(yī)保支付標準體系的基本內(nèi)容。應當以“平均先進”為原則，確定各類支付項目的價格標準，包括藥品的價格支付標準、診療項目的價格支付標準和服務項目的價格支付標準。各類支付項目（包括藥品、診療、服務等項目）的數(shù)量單位、數(shù)量算法、質(zhì)量要求、醫(yī)療行為規(guī)范性等要統(tǒng)一規(guī)定，使不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)之間在服務數(shù)量、服務質(zhì)量和服務規(guī)范等方面具有可比性，并據(jù)此測算出不同醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務價值的高低以及應補償?shù)尼t(yī)?；饠?shù)額的大?。ò磧r值論價格，獎優(yōu)罰劣）。通過以上變革，有利于實現(xiàn)“由經(jīng)驗付費向科學付費”跨越，有利于形成“優(yōu)良優(yōu)價”的良性支付機制。為什么需要落實使用醫(yī)?？刭M系統(tǒng)？浙江數(shù)字化醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件

目前醫(yī)保付費方式，正向DRG方式進行變革。DRG付費，調(diào)整福利“整體經(jīng)濟性”，記賬固然重要，結(jié)賬的方式也更為關(guān)鍵。無論是DRG，還是單病種，其中心都是大寫的三個字--”預付費“，這并不是對于猴子來說的朝三暮四，早上三個棗，晚上四個棗的來回倒騰，而是從一定程度上改變了醫(yī)療福利的分配方式。從國際經(jīng)驗來看，預付制是醫(yī)療支付方式發(fā)展的必然趨勢。在以項目制為表示的”后付費“的模式中，藥品和耗材是醫(yī)院的利益中心。而DRG在收付費兩端形成閉環(huán)后，藥品和耗材將徹底轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的成本中心，配合醫(yī)生福利待遇的提升，DRG的經(jīng)濟杠桿作用及其對醫(yī)療體制的整體變革調(diào)控作用將真正發(fā)揮出來。從實施上來看，醫(yī)保付費方式的變革是一個牽一發(fā)動全身的系統(tǒng)工程。不只包括分組器部署和搭建、金保結(jié)算數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換、定點醫(yī)院病案首頁等技術(shù)難題，也包括一些可見的管理問題，未來的主流，將是以DRG為主，多種付費方式并存的支付方式。浙江數(shù)字化醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件醫(yī)?？刭M就是控制資源浪費造成的醫(yī)療費用的過快增長。

醫(yī)保控費系統(tǒng)有哪些功能？診療預警設(shè)置：基于臨床知識庫規(guī)則，系統(tǒng)集成7大類預警規(guī)則，同時還可自定義規(guī)則，符合醫(yī)院的實際控費操作;違規(guī)預警：HIS系統(tǒng)中各費用產(chǎn)生時，調(diào)用系統(tǒng)規(guī)則庫，通過規(guī)則運算對費用進行實施審核和控制；付費方式預測：根據(jù)患者基本特性、住院天數(shù)、相關(guān)診療項目等信息，結(jié)合付費方式規(guī)則，按照系統(tǒng)獨有的算法，預測準確的付費方式；模擬結(jié)算：系統(tǒng)自動按照模擬結(jié)算規(guī)則進行費用計算，為各類費用指標提供數(shù)據(jù)支持；超標提醒：根據(jù)模擬結(jié)算的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合科室二次分配的數(shù)據(jù)及其他費用監(jiān)控指標，對超標數(shù)據(jù)進行預警提示。

醫(yī)?？刭M系統(tǒng)主要是發(fā)現(xiàn)醫(yī)保報銷中的各種欺騙就醫(yī)行為，比如偽造材料、虛假報費、掛床、串換藥品、串換項目、醫(yī)療行為異常、過度醫(yī)療、藥品濫用等。目前的控費手段對人工依賴程度比較高，技術(shù)比較落后單一，因此審核不夠全方面和徹底。但是隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)出現(xiàn)了眾多三方監(jiān)管平臺，通過更為先進的大數(shù)據(jù)手段進行醫(yī)?；鸬闹悄軐徍恕⒈O(jiān)管和決策，有效提高了對欺騙騙保行為的發(fā)現(xiàn)和解決。醫(yī)保控費需要解決的矛盾：1、醫(yī)院數(shù)據(jù)信息孤島問題，能否打通信息壁壘，成了大數(shù)據(jù)醫(yī)?？刭M的關(guān)鍵。2、數(shù)據(jù)信息安全問題等。醫(yī)?？刭M不是簡單地控制醫(yī)療費用的過快增長，而是將有限的醫(yī)?；鹩玫降度猩稀?/p>

從控費從介入時點來說，醫(yī)?？刭M系統(tǒng)分為事前控制功能、事中控制功能、事后控制功能。1、事后控制是目前主要的手段，完成結(jié)算的數(shù)據(jù)和票據(jù)進行深度審核，挖掘違規(guī)交易，再處罰醫(yī)療機構(gòu)和參保人。2、事中控制是指在患者結(jié)算過程中，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)，避免違規(guī)數(shù)據(jù)進入結(jié)算，這需要和社保結(jié)算系統(tǒng)進行實時的交互。3、事前控制是指通過以臨床路徑規(guī)則為基礎(chǔ)，對醫(yī)生的用藥、治方進行輔助指導以及智能提醒，讓醫(yī)生的醫(yī)療行為更為合理。其中，事后控制的系統(tǒng)建設(shè)主要在社保局以及商保等后端，事前控制需要在前端和醫(yī)院系統(tǒng)打通。由于控費涉及到的參與方以及業(yè)務系統(tǒng)較多，各類企業(yè)可以從不同的切入點進入醫(yī)保控費市場。醫(yī)?？刭M，簡言之就是控制不合理的醫(yī)療費用。數(shù)字化醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)推薦

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醫(yī)?？刭M系統(tǒng)誕生前景：針對當前醫(yī)保存在的問題，國家醫(yī)保局提出了醫(yī)?？刭M的要求。所謂醫(yī)保控費，簡言之就是控制不合理的醫(yī)療費用，控制資源浪費造成的醫(yī)療費用的過快增長，管理好相對有限的醫(yī)?；?，確保病患的自付醫(yī)療費用控制在其可接受的范圍。醫(yī)?？刭M不是簡單地控制醫(yī)療費用的過快增長，而是將有限的醫(yī)?；鹩玫降度猩?，大幅提高醫(yī)保基金的使用效率，提高醫(yī)?；鸬目癸L險能力。在國家醫(yī)?？刭M的大背景下，醫(yī)院需要對自身成本進行合理控制，才能進入良性競爭發(fā)展的軌道。醫(yī)院在優(yōu)化成本的過程中，要注重對醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務質(zhì)量的保證，進行細致化、精確化的成本管理，可以使得醫(yī)院在運營管理中不斷降低成本。在醫(yī)院成本管理體系的建設(shè)過程中，要充分考慮正常運轉(zhuǎn)所需要的成本，要采用先進的管理理念和管理技術(shù)來降低成本。浙江數(shù)字化醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控軟件