山東醫(yī)院醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)

來源: 發(fā)布時(shí)間:2023-03-28

醫(yī)保支付制度變革的目標(biāo)是:控制醫(yī)療資源浪費(fèi)造成的醫(yī)療費(fèi)用的過快增長,管好用好有限的醫(yī)?;?,確?;颊叩尼t(yī)療費(fèi)用得到有效補(bǔ)償。因此,醫(yī)保支付制度變革的目標(biāo)不是盲目地控制醫(yī)?;鸬暮侠碇С?,也不是簡單地控制醫(yī)療費(fèi)用的適度增長,而是把有限的醫(yī)?;鹩玫降度猩希粩嗵岣哚t(yī)?;鹗褂眯剩鰪?qiáng)醫(yī)?;鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力,使患者得到更充分的醫(yī)療保障。醫(yī)保支付制度應(yīng)當(dāng)如何變革呢?醫(yī)?;鸲嗔司投嘀Ц叮t(yī)?;鹕倭司蜕僦Ц叮t(yī)?;鸪霈F(xiàn)了缺口就不支付嗎?顯然不是。研究認(rèn)為,醫(yī)保支付制度應(yīng)遵循“按需支付、量能支付、按價(jià)值支付”的變革原則?!鞍葱柚Ц丁笔窍鄬?duì)參?;颊叨缘?,“量能支付”是相對(duì)醫(yī)保基金而言的,“按價(jià)值支付”是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言的。醫(yī)??刭M(fèi)中按需支付、按量支付以及按價(jià)值支付分別指什么?山東醫(yī)院醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)

山東醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng),醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)

如何有效落實(shí)醫(yī)??刭M(fèi)?醫(yī)保應(yīng)有效監(jiān)控并評(píng)價(jià)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療服務(wù)效率、患者負(fù)擔(dān)、患者健康狀況等多方面情況。一是為了有效評(píng)價(jià)DRGs-PPS支付變革的效果。同時(shí),這些監(jiān)控和評(píng)價(jià)的實(shí)現(xiàn),可以讓醫(yī)保更為清晰地了解當(dāng)?shù)鼗颊叩脑V求、掌握醫(yī)療資源的分布和利用效率,為后續(xù)制定更為合理的變革措施提供事實(shí)依據(jù)。按照DRG相關(guān)疾病組醫(yī)保支付,是今后發(fā)展的大趨勢。建立DRGs-PPS為主流的醫(yī)保支付制度,有助于較終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金支出可控、醫(yī)院控費(fèi)有動(dòng)力、服務(wù)質(zhì)量有保障、參保人群得實(shí)惠的多方共贏的醫(yī)改目標(biāo)。萊文Level醫(yī)保控費(fèi)軟件使用規(guī)范醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)的落實(shí)可杜絕過度診療、過度檢查等情況發(fā)生。

山東醫(yī)院醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng),醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)

以建立醫(yī)??刭M(fèi)信息化系統(tǒng)為切入點(diǎn),一方面可以對(duì)醫(yī)院各方面費(fèi)用、醫(yī)生診療行為、醫(yī)生治方行為等進(jìn)行有效的數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控,為各項(xiàng)醫(yī)療體制變革提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ);另一方面,通過醫(yī)保信息化系統(tǒng),設(shè)計(jì)出良好的外部激勵(lì)制度,例如,對(duì)醫(yī)保各項(xiàng)政策執(zhí)行到位的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院,縮短回款周期,實(shí)行必要獎(jiǎng)勵(lì),甚至提高總額預(yù)付的額度;對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行不到位的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院,進(jìn)行必要的懲罰,對(duì)不配合整改的醫(yī)院進(jìn)行公示,甚至取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院資格;擴(kuò)大非公立醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)數(shù)量,對(duì)有特色科室的非公立醫(yī)院進(jìn)行必要扶持;與衛(wèi)生系統(tǒng)信息化結(jié)合,設(shè)計(jì)合理的支付體系,發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和引導(dǎo)患者就近選擇醫(yī)院就醫(yī)等。以醫(yī)??刭M(fèi)信息化為中心的“醫(yī)?!弊兏锟梢蚤_啟醫(yī)改全盤,這也是形成未來具有我國特色的醫(yī)改可行方案之一。

為什么需要落實(shí)使用醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)?在醫(yī)保基金領(lǐng)域,其重大風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)?;鹂赡艹霈F(xiàn)的穿底現(xiàn)象,這里面既有正常因素,比如老齡化;也有大治方、亂檢查、假票據(jù)等不合理因素。當(dāng)前違規(guī)套取醫(yī)?;鸬氖录l發(fā),影響惡劣。如果我們認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì)是保險(xiǎn),那么在保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)生的一切合理或者不合理行為,在這個(gè)領(lǐng)域都會(huì)發(fā)生,比如騙保。所以醫(yī)??刭M(fèi),其實(shí)是通過技術(shù)、管理、法律和經(jīng)濟(jì)手段來控制醫(yī)保費(fèi)用不合理的增長。在醫(yī)保控費(fèi)層面上,高層者和民眾默契的達(dá)成了高度共識(shí),人民喜聞樂見,管理者鐵腕執(zhí)法,這件事情的正確性是不言而喻的。在國家醫(yī)??刭M(fèi)的大背景下,醫(yī)院需要對(duì)自身成本進(jìn)行合理控制,才能進(jìn)入良性競爭發(fā)展的軌道。

山東醫(yī)院醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng),醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)

醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)的建設(shè)內(nèi)容是什么?依據(jù)現(xiàn)有的國家政策和行業(yè)特點(diǎn),基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)需求進(jìn)行建設(shè)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)全覆蓋,全治方(醫(yī)囑)的醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)測,事前提醒、事中監(jiān)控及事后分析系統(tǒng),為藥物的醫(yī)??刭M(fèi)提供保障。系統(tǒng)涵蓋了從數(shù)據(jù)采集,醫(yī)保費(fèi)用的前置提醒,事中監(jiān)控,事后分析等,形成一個(gè)完整的監(jiān)控管理閉環(huán)?;颊呔歪t(yī)過程中產(chǎn)生的就診信息,通過院內(nèi)信息系統(tǒng)交換至醫(yī)保風(fēng)控平臺(tái),基于醫(yī)保風(fēng)控規(guī)則,覆蓋全治方(醫(yī)囑)事前提醒、事中干預(yù)、事后分析功能。萊文醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)可根據(jù)規(guī)則條件,增加運(yùn)算符及運(yùn)算條件。山東醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)

萊文醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)互斥/包含/對(duì)照規(guī)則條件多樣化。山東醫(yī)院醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)

醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)有哪些好處?規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為:通過系統(tǒng)規(guī)則自動(dòng)化判斷,在醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生的過程中及時(shí)提示給工作人員,避免惡意違規(guī)和由于工作疏忽帶來拒付。完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督體系:通過醫(yī)保監(jiān)管體系,醫(yī)保辦可以在事中實(shí)時(shí)查看到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保規(guī)范執(zhí)行情況, 并對(duì)不恰當(dāng)行為作出及時(shí)的糾正。實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員下治方/醫(yī)囑時(shí)提醒:通過規(guī)則庫、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)檢索引擎可以做事前控制醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為和提醒醫(yī)務(wù)人員的可疑行為。實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員下治方/醫(yī)囑后提醒:通過規(guī)則庫、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)檢索引擎,事中醫(yī)務(wù)人員和管理人員可以審核醫(yī)療過程費(fèi)用合理性。山東醫(yī)院醫(yī)??刭M(fèi)系統(tǒng)